Autorisation parentale Je soussigné(e), ← BackVotre message a été envoyé Nom(obligatoire) Attention Prénom(obligatoire) Attention Agissant en qualité de:(obligatoire) mère père tuteur Attention Téléphone(obligatoire) Attention autorise l’enfant: Nom Attention Prénom Attention Né(e) le(obligatoire) Attention à bénéficier des consultations de Anne MOLITOR, psychologue diplômée, proposant des consultations en ligne ou en cabinet. J'atteste avoir pris connaissance des mentions légales du site(obligatoire) Attention Fait à(obligatoire) Attention Le(obligatoire) Attention Attention ! Soumettre Δ
Anne Molitor 