Autorisation parentale Je soussigné(e), ← RetourMerci pour votre réponse. ✨ Nom(obligatoire) Prénom(obligatoire) Agissant en qualité de:(obligatoire) mère père tuteur Téléphone(obligatoire) autorise l’enfant: Nom Prénom Né(e) le(obligatoire) à bénéficier des consultations de Anne MOLITOR, psychologue diplômée, proposant des consultations en ligne ou en cabinet. J'atteste avoir pris connaissance des mentions légales du site(obligatoire) Fait à(obligatoire) Le(obligatoire) Soumettre Δ
Anne Molitor 